El dolor en contexto histórico
Versión del autor. Publicada por: Alfredo Covarrubias Gómez, Uriah Guevara López, Ramón De Lille Fuentes. La transición de la anestesiología a medicina del dolor. (Mayo-Agosto 2011). Raúl Carrillo Esper, Alfredo Covarrubias Gómez (Eds). Mexicanas de Anestesiología. Volumen 1. Editorial Alfil. Ciudad de México. México.
1. El dolor y su contexto histórico.
Desde sus orígenes, el dolor ha sido una de las principales preocupaciones de la sociedad. Por ello, desde que el ser humano es consiente, ha centrado sus esfuerzos en tratar de entenderlo y de ser posible controlarlo. Prácticamente en todas las razas y culturas se encuentran testimonios milenarios de su presencia; los cuales, han sido plasmados en el arte y toda clase de documentos escritos. Para el hombre primitivo, el dolor causado por accidentes o eventos traumáticos era comprensible; sin embargo, el derivado de otras causas, era mistificado y su tratamiento estaba relacionado con su cosmovisión del entorno. Con este marco de referencia, no es de sorprenderse que en las civilizaciones antiguas, los sacerdotes, tuvieran un papel destacado en la atención de los enfermos con dolor (1).
Para las civilizaciones primitivas, el dolor era causado por influencias mágicas y demonios; para los antiguos egipcios, griegos e hindúes, el corazón era el centro de la sensación dolorosa; y en la medicina china, el dolor es causado por un desbalance en la energía vital (Chi). Realmente no es claro el momento en que el cerebro remplazo al corazón como el sitio en donde se generaba la sensación dolorosa. Alcmeon de Crotone (discípulo de Pitágoras) (535-? AC), al parecer fue el primero en proponer vagamente este concepto; sin embargo, su idea no prospero. Hipócrates (469-377 AC), usando algunos conceptos médicos chinos contemporáneos, propuso que el cerebro era una glándula y que el dolor provenía del exceso o déficit de los humores vitales (sangre, flema, bilis amarilla y negra) (1).
No es sino hasta la muerte de Aristóteles, cuado Straton (372-287 AC) propuso que el cerebro era el centro de todas las sensaciones, incluido el dolor. Esta idea fue promovida por Herófilo (335-280 AC) y Erasistrato de Alejandría (310-250 AC); quienes promovieron que el cerebro era parte del sistema nervioso y que los nervios unidos al neuroeje eran de dos tipos, los relacionados con el movimiento y con las sensaciones. Estas ideas fueron tomadas por Celso (25 AC - 50 DC) quien incluye al dolor en el fenómeno de la inflamación; sin embargo, este omite mencionar el papel del cerebro en la sensación dolorosa (1). Le corresponde a Galeno de Alejandría (131-200 DC) rescatar nuevamente dicha idea y elabora una teoría sobre el funcionamiento del sistema nervioso. Pese a ello, la hipótesis de Aristóteles sobre la naturaleza del alma y las sensaciones, así como la participación del corazón como su centro receptor, continuó siendo la tesis dominante (1, 2).
Este concepto, no era compartido por la todos los científicos contemporáneos; y en la edad media, Avicena (980-1038 DC) describe que las sensaciones “internas” se encontraban localizadas en los ventrículos cerebrales y que el dolor es una sensación independiente a la temperatura o el tacto (1, 2). Esta idea encuentra en Europa a Alberto Magno (1193-1280 DC) y Mondino de’Lucci (1265-1326 DC), quienes promueven al cerebro como sitio generador de la sensación dolorosa (1).
El renacimiento, ve florecer el espíritu de las artes y las ciencias; en consecuencia, diversos científicos describen la anatomía del sistema nervioso, consolidando al cerebro (en especial el tercer ventrículo) como centro de la sensación dolorosa. Entre ellos, destacan los trabajos realizados por Leonardo da Vinci (1452-1519 DC) y Andreas Vesalio (1514-1564 DC). No obstante a estos elementos, algunas autoridades siguen tomando como referencia el conocimiento aristotélico. Es René Descartes (1596-1650 DC) quien consolida la idea del cerebro como centro del dolor y describe en forma extensa la fisiología sensorial. En su libro L’Homme, publicado en 1664 (14 años después de su muerte), describe las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos, y las conexiones medulares hacia el cerebro (1).
Durante el siglo XVIII, diversos científicos realizaron progresos significativos en la anatomía y fisiología del sistema nervioso (Beorelli, Baglivi, Malpighi, von Haller, Winslow, etc.) (1). En el siglo XIX, personajes como Charles Bell y Francois Magendie, identifican en animales la función motora de las raíces ventrales y la sensitiva de las dorsales (1, 2). En 1840, Johannes Müller describe la participación de las estructuras sensoriales en la percepción de las regiones corporales y de los objetos externos (1). En 1858, John M. Schiff describe la pérdida del tacto y presencia de dolor posterior a lesión medular; y sugiere que el dolor es una función diferente al tacto, tal y como lo describió Avicena un milenio antes. Estos hallazgos son confirmados por Charles E. Brown-Séquard (1860 y 1868) y Sir William R. Gowers (1878) (2).
Wilhelm H. Erb, un destacado neurólogo alemán, en 1874 propone que el dolor es el resultado de la activación vigorosa de vías nerviosas que normalmente transmiten otras experiencias sensoriales (teoría intensiva del dolor) (2). En 1884, M. Blix y A. Goldscheider, describen que la sensación cutánea espacial es discontinua (presión, frío, calor y dolor) y soportan la hipótesis de Erb. Posteriormente Maximilian von Frey, en 1896, apoya este concepto y caracteriza diferencias histológicas entre las estructuras nerviosas cutáneas. Uno de los elementos que hacia al dolor una sensación dependiente de otras, era el hecho que diversos estímulos parecían desencadenarlo (mecánicos, térmico y químicos) (2).
Sir Charles Sherrington, en 1906, acuño el término nocicepción y propuso que la señalización de los estímulos nocivos estaba en función de la participación de órganos sensoriales responsables del dolor; las aportaciones de Sherrington, le hicieron acreedor al premio Nobel (2). Diversas contribuciones se generan durante el siglo XX, en las cuales destacan las siguientes (1, 2):
(i) En 1934, Nafe propone que las respuestas cutáneas son producidas por patrones de estímulos nerviosos (espaciales y temporales), y Livingston propone su propia teoría de sumación central.
(ii) En 1952, Hardy, Wolff y Goodell, introdujeron el concepto de la “dualidad del dolor”; proponiendo que el dolor, podía separarse tanto en su percepción como en la reacción al mismo. A este concepto se le denominó “cuarta teoría del dolor”.
(iii) En 1954, Sinclair y Wedell proponen que estos patrones de estímulos nerviosos son producidos por la estimulación de receptores no específicos.
(iv) En 1959, Noordenbos propone la “teoría sensorial de interacción”, conceptualizando sistemas de conducción lentos (fibras no-mielinizadas) y rápidos (fibras mielinizadas).
(v) En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall describieron la “teoría de la compuerta”; este concepto cimentó las bases de la neurofarmacología.
2. Historia del alivio del dolor.
En la antigüedad la presencia del dolor tenía un trasfondo religioso, y era atribuido al castigo proporcionado por espíritus malignos o demonios a consecuencia de los pecados cometidos en contra la divinidad. En consecuencia, los chamanes y posteriormente los sacerdotes, eran encomendados por la sociedad a interceder con los dioses para aliviar el dolor de los enfermos. La intervención divina para aliviar el dolor, es expresada por Hipócrates como “Divinum est opus sedare dolorem” (es obra divina aliviar el dolor). Para ello, los “hombres de medicina” utilizaban sacrificios, remedios, talismanes, conjuros, amuletos, tatuajes, hechizos, plegarias y rezos; con la finalidad, de obtener el alivio del dolor (1).
El empleo de los remedios herbales, se pierde en los orígenes de la humanidad; siendo al parecer, una constante en las civilizaciones antiguas. Se ha propuesto que el uso de hierbas con fines curativos por humanos data del período del hombre de Neanderthal (hace 40,000 a 70,000 años); es posible que en el período Neolítico (10,000 a 7,000 AC), las hayan utilizado con fines medicinales (3). El texto más antiguo acerca del uso de plantas con fines analgésicos, son las tablillas babilónicas de Nippur (aproximadamente 2250 años AC); en ellas, se describe el empleo de semillas de beleño y goma para el alivio del dolor dental por caries. En el Rig-Veda, colección sagrada hindú de himnos dedicados a los dioses (aproximadamente 2000 años AC), se especifica que “dichas plantas han llegado a nosotros, desde tiempos antiguos, tres eras antes que nacieran los dioses”. Finalmente, en el papiro de Ebers (aproximadamente 1550 años AC), texto de la farmacopea egipcia, se documentan diversos empleos del opio y el cannabis como un remedio analgésico utilizado por los dioses (1, 4).
Se ha estimado el cannabis se ha utilizado por más de 5,000 años; esta planta fue usada por las culturas antiguas en rituales de carácter estrictamente religioso. En este sentido, Herodoto (484-425 AC) documento el uso religioso de esta planta, al referirse a las tradiciones ceremoniales de los guerreros synthios (grupo nómada proveniente del Medio Oriente). De igual forma, los celtas y nórdicos, la empleaban en rituales de fertilidad y en honor a la diosa Freya. En la literatura hindú, se encuentra referenciada en diversos textos, destacando el Rig Veda y el Atharva Veda. Su utilización con fines medicinales, se pierde en la historia de la humanidad, entre las civilizaciones antiguas que identificaron esta cualidad se encuentran los griegos, romanos, celtas, hindúes, chinos, y asirios. En China, esta planta era empleada para el tratamiento de la malaria, la constipación y las enfermedades reumáticas (gota, artritis, entre otras). En India, era usada con múltiples finalidades terapéuticas; y en Egipto, existen diversas referencias en el papiro de Ebers acerca de sus cualidades antiinflamatorias (5-7).
El empleo del opio con fines medicinales por los griegos antiguos, se encuentra documentado en diversas fuentes. En este sentido, una representación escultórica de una “diosa de la adormidera” encontrada en Creta, es una prueba temprana de la uso del opio en el área mediterránea; en la corona de dicha escultura, se muestran los cortes necesarios para obtener opio (4). Hipócrates (469-377 AC) en sus textos, hace referencia a una sustancia denominada mecon y que al parecer tenía propiedades narcóticas; se ha sugerido la posibilidad que dicha sustancia era opio. Sin embargo, la primera referencia escrita acerca del empleo de esta planta en el alivio del dolor, se encuentra en los textos de Teofrasto (371-287 DC); y se atribuye a Escribonio Largo (14-54 AC) la descripción de sus usos medicinales (5).
Discórides (40-90 AC) uno de los exponentes clásicos de la farmacopea griega; documenta en su obra “De Materia Médica”, el empleo de más de 600 plantas medicinales y señala las propiedades analgésicas de la mandrágora, el opio, el beleño, entre otros. Este texto fue traducido al latín durante la edad media y se utilizo como referencia durante cerca de 16 siglos. Para entonces, el empleo de combinaciones herbales con fines curativos, era una práctica común en las civilizaciones antiguas y el objetivo de estos herbolarios era encontrar una combinación capaz de curar todas las enfermedades (5).
En la búsqueda de este “remedio universal”, Roma mira el trabajo de los médicos babilonios y es Andrómaco (médico del emperador Nerón, 54-68 AC) quien desarrolla una combinación (teriaca) con esta propiedad. La teriaca de Andrómaco, se constituía por cerca de 64 ingredientes entre los que se encuentran sustancias extraídas de diversas plantas (incluido el opio), componentes animales y minerales; y fue utilizado con diversos fines (entre ellos el alivio de diversos tipos de dolor), permaneciendo en los libros de medicina hasta el siglo XIX. Los conceptos de Discórides y Andrómaco, junto con las enseñanzas de Galeno de Alejandría (131-200 DC), marcan la práctica médica y su terapéutica, durante la edad media y el renacimiento (5).
Después de Discórides, los médicos de la escuela de Alejandría, utilizaban como analgésicos los compuestos herbales descritos en “De Materia Médica” y eran empleados en forma de “esponjas somníferas” (6); sin embargo, hacia el año 529 DC, encontramos en el monasterio de Montecasino, la traducción al latín de una de las recetas para fabricarlas “se toma media onza de semillas de opio, ocho onzas de extracto de hojas de mandrágora, tres onzas de extracto de hojas de cicuta, que deberán disolverse en suficiente cantidad de agua” (5). Su uso podía producir, desde la ausencia de analgesia (4) hasta la muerte del enfermo (1).
La edad media (contempla del siglo V al XV, iniciando con la caída del imperio Romano en 476 DC y terminando con el invención de la imprenta en 1453 DC) es testigo del crecimiento demográfico, del florecimiento y esplendor de diversas ciudades europeas; así mismo, es víctima de eventos desastrosos como la peste, la lepra y la “locura”. Por ello, con la finalidad de proporcionar atención a un sinnúmero de enfermos, surgen diversos hospitales religiosos y civiles. Durante esta época, el conocimiento médico se basaba en las aportaciones de los antiguos griegos, y el alivio del dolor se obtenía mediante el uso de diversas plantas y combinaciones de estas; sus cualidades medicinales eran identificadas mediante el texto de Discórides. Aunado a ello, el cristianismo adopta la “naturaleza divina del dolor” como medio de aceptación del mismo; este fenómeno es representado en diversas iconografías que reflejan el sufrimiento (y el dolor) de los santos como el camino a la salvación (y a la divinidad) (5).
Dichos conceptos eran enseñados en las escuelas de medicina de los siglos XIII y XIV, y se fundamentaban en las doctrinas Aristotélicas, Hipocráticas y Galénicas; los cuales postulaban al dolor como “parte de la naturaleza humana por ser de carácter divino”. Es hacia finales del siglo XIII, que en las universidades de Paris, Montpellier y Boloña, se adoptan las traducciones en latín de los textos Galénicos; así como, sus teorías sobre el origen de las enfermedades. De igual forma, no obstante a que en la edad media el uso de opio para el alivio del dolor era una práctica común; la concepción humoral de las enfermedades, facilita la el desarrollo de diversas técnicas con la finalidad de equilibrar los humores vitales (laxantes, purgantes, sangrías, entre otros) (5).
No es sino hasta el renacimiento (de los siglos XV al XVI, para algunos inicia con el invención de la imprenta y la caída del imperio Bizantino en 1453), cuando estas prácticas son cuestionadas, rompiendo con los dogmas medievales y fundamentando el conocimiento en la experimentación; sin embargo el autoritarismo religioso y las reformas posteriores perpetúan “la naturaleza divina del dolor como parte del ser humano”. El siglo XV es llamado el “siglo de las innovaciones y las exploraciones”; sin embargo, también es testigo del nacimiento de la inquisición española (1478). El siglo XVI es denominado “siglo de oro de las bellas letras”; y enmarca en las ciencias médicas, las aportaciones de Miguel Servet (1511-1523 DC, descubre la circulación pulmonar), Andreas Vesalio, Teofrasto Paracelso (1493-1541 DC) y René Descartes. Así mismo, es testigo de la Reforma Protestante (iniciada por Martín Lutero) y la Contrarreforma Católica (promovida en el Concilio de Trento) (5).
Una planta utilizada desde la antigüedad con diversos fines (tanto medicinales como religiosos) es la hoja de coca. Esta fue introducida a Europa junto con las de tabaco en el siglo XVI, las cualidades de las hojas de coca, fueron descritas por diversos exploradores españoles. Su efecto en la población europea no fue tan espectacular como en America, esto se debió a que la planta pierde su potencia al secarse, si se hubieran percatado de esta peculiaridad es posible que las costumbres de la sociedad europea hubieran sido diferentes (6).
A finales del siglo XVIII, diversos estudiosos se interesaron por la química de los gases; entre ellos destaca Joseph Priestley (1733-1804 DC), quien en 1774 descubre el oxígeno y en 1776 el óxido nitroso. Estos descubrimientos motivaron la investigación del efecto de estos compuestos en los seres humanos. En Inglaterra, Sir Thomas Beddoes (1760-1808 DC) inicia un centro para el estudio de los gases y publica un texto llamado “Considerations on the medical use and production of factitious gases”. Es un alumno de Beddoes de nombre Humphrey Davy (1778-1829 DC), quien en 1799 toma el puesto de jefe de dicho laboratorio y propone que el óxido nitroso es capaz de aliviar el dolor producido por una cirugía. No es sino hasta 1824 cuando Henry H. Hickman (1800-1830 DC), lleva a la práctica la propuesta de Davy realizando amputaciones en animales mediante el uso de una mezcla de gases (oxígeno y óxido nitroso) (4, 7, 8).
El empleo del opio se popularizo durante el siglo XIX y se utilizaba frecuentemente como una tintura de opio denominada “láudano” (combinación de opio con alcohol); esta preparación, se administraba con la finalidad de inducir el sueño, aliviar el dolor y mejorar el estado de ánimo. En 1803, Firedrich W. Sertürner (1783-1841 DC), aísla cristales derivados del opio y denomina a este compuesto “morfina”. A principios de este siglo, Philip S. Physick (1768-1837 DC) sugiere el empleo de cantidades intoxicantes de alcohol para disminuir el dolor producido por la manipulación de las fracturas. William T. G. Morton (1819-1868 DC), inspirado en los trabajos de Crawford Long (1815-1878 DC) y Horace Wells (1815-1848 DC), experimenta con éter y en 1846 realiza su demostración de anestesia quirúrgica en el Massachusetts General Hospital (4, 7, 8).
Dado que el empleo de éter presentaba algunos inconvenientes en obstetricia, Sir James Y. Simpson (1811-1870 DC) experimenta con varios compuestos y descubre que el cloroformo podía se utilizado con este propósito e introdujo su utilización en la práctica general. Otro inglés destacable es Sir John Snow (1813-1857) en sus investigaciones identifica las dosis anestésicas del éter y el cloroformo; estos avances favorecen que le proporcionara personalmente a la Reina Victoria, una anestesia con cloroformo para el parto de sus últimos dos hijos (en 1853 por el nacimiento del Príncipe Leopoldo y en 1857 para el de la Princesa Beatriz). A partir de ese evento, esta práctica se vuelve frecuente en las clases altas y medias inglesas (4, 7).
En 1862, Whalter reportó que la aplicación de temperaturas menores de 25 grados a conejos, facilitaban la realización de procedimientos invasivos. A finales de ese siglo, en 1897, Felix Hoffmann (1868-1946 DC) descubre el ácido acetilsalicílico (4, 7, 8). No fue sino a mediados del siglo XIX en que los médicos occidentales se interesaron en las propiedades terapéuticas del cannabis. Es William B. O'Shaughnessy (1809-1889), quien da a conocer sus propiedades medicinales en el Reino Unido; destacando sus cualidades analgésicas, sedantes y antiespasmódicas.
En este sentido, cabe destacar que el médico de la Reina Victoria, le prescribía esta planta para el control del dolor asociado a dismenorrea. Sin embargo en 1928, su empleo fue proscrito por el gobierno inglés y en 1937 por el gobierno norteamericano. Los motivos que llevaron a la regulación del empleo de esta planta con fines medicinales, estriban en la gran diversidad de preparaciones y concentraciones con las que se comercializaba, el advenimiento de nuevos compuestos antiinflamatorios y analgésicos, las campañas en contra de su uso por el Buró Federal de Narcóticos en la Unión Americana, y la adición del pago de un impuesto elevado por su comercialización.
3. El nacimiento de la Anestesiología.
El 16 de Octubre de l846, es el día en que nace oficialmente la Anestesiología. Esto se debe a que en esa fecha, se realiza el primer procedimiento quirúrgico bajo la inducción de una anestesia inducida (y exitosa) ante la comunidad científica del Massachussets General Hospital; dicha anestesia fue proporcionada por William T. G. Morton con vapores de éter. Debemos recalcar que este acontecimiento histórico no hubiera sido posible sin las contribuciones de destacados científicos antecesores y contemporáneos de Morton; sin embargo, el mérito de este último, radica en su capacidad e inteligencia para presentar estos eventos científicos a la comunidad médica en forma exitosa (4, 7).
Siendo estudiante del segundo año de medicina, Morton obtuvo el permiso del Dr. John Collins Warren (profesor de cirugía de Harvard), para llevar al cabo una demostración pública acerca del empleo del éter en cirugía mayor. La historia documenta que Morton llego tarde a la demostración por estar desarrollando un inhalador, pero finalmente llego al anfiteatro del hospital y procedió a anestesiar a Edward Gilbert Abbott (un joven impresor con un tumor vascular en la cara izquierda del cuello) (4, 7).
Cuando el paciente perdió el estado de alerta, Morton le dijo a Warren “señor, su paciente esta listo”. La operación se realizó con toda tranquilidad, sin gritos y sin alaridos, cosa inusual en esa época. Al terminar la intervención, Warren se dirigió a la audiencia y dijo “caballeros, esto no es un fraude”. Sobre este acontecimiento, Henry I. Bigelow (un eminente cirujano de esa época) comento “hoy… vi algo que se comentará en todo el mundo”. Bigelow, el 18 de noviembre de 1846, fue el que documentó ese evento en una comunicación médica; y a partir de esa fecha, el mundo de la medicina cambio radicalmente (4, 7).
La primera vez que se empleó la anestesia en cirugía militar, fue bajo la dirección del Dr. Edward H. Barton en 1847 (aproximadamente seis meses después de la demostración de Morton). Este médico, el 29 de Marzo de 1847 durante la guerra México-Estadounidense (1846-1848), le proporcionó anestesia con éter a un cargador alemán enlistado en la armada norteamericana para la amputación de una pierna (debido a una lesión propiciada por un disparo accidental con un mosquete) en la ciudad de Veracruz (México). En México, José Pablo Martínez del Río y Miguel Jiménez, reprodujeron la técnica observada por sus contrapartes norteamericanas (4, 6 9).
Por otro lado, como se mencionó anteriormente, corresponde a John Snow popularizar la práctica de la anestesia con cloroformo. Es este último, es quien caracteriza las cinco etapas clínicas de la anestesia (signos clínicos de la anestesia); identificando la necesidad de medir la cantidad administrada de agente anestésico y comprendiendo los efectos de la falta de oxígeno y los efectos deletéreos del bióxido de carbono (4).
4. La Anestesiología como una especialidad médica.
Con el descubrimiento de los diversos agentes y técnicas anestésicas; era necesario para los interesados en su práctica, tener conocimientos específicos sobre fisiología y farmacología. Esto favoreció que en 1935 se fundara la American Society of Anesthesiologists (Sociedad Americana de Anestesiólogos) y que en 1937 la American Medical Association (Asociación Medica Americana) reconociera a la Anestesiología como una especialidad en medicina; en ese año, se forma el American Board of Anesthesiology (Consejo Americano de Anestesiología). Con ello, se inicia la organización de los departamentos de anestesiología de diversos hospitales (4).
5. La evolución de la Anestesiología en México.
5.1. Documentación histórica de la anestesiología mexicana.
Lamentablemente, la historia de la anestesiología en México, se presenta como un conjunto de hechos aislados debido a la escasa información escrita. Sin embargo, es posible recolectar los siguientes eventos históricos. Como ya se mencionó, el 18 de Abril de 1947 durante la guerra México-Estadounidense, José Dr. Pablo Martínez del Río y el Dr. Miguel Jiménez, administraron anestesia con éter a soldados americanos heridos en batalla siguiendo lo enseñado por Barton (10-13).
Posiblemente en 1852 el Dr. Ramón Valle y González de Cosío, haya administrado en el hospital San Juan de Dios de Toluca, la primera anestesia en México con cloroformo. El 4 de Junio de 1897, el Dr. José Matilde. Sansores, proporciona esta técnica para la realización de una amputación en el hospital San Juan de Dios en Mérida (México). En 1900, el Dr. Ramón Pardo, después de leer cuidadosamente un artículo de Tuffier publicado en La Semana Médica de París, realiza la primera raquianestesia en la ciudad de Oaxaca para la amputación de una pierna (10-13).
Es el Dr. Benjamín Bandera, quien se da a la tarea de consolidad a la anestesiología como una especialidad médica en nuestro país, e ingresa en 1926 a la Academia Nacional de Medicina para ocupar el sitial en Anestesiología. En los años de 1933 y 1933, las asociaciones de cirujanos de los hospitales Juárez y General respectivamente, incluyen en sus cursos un tema acerca de la anestesia. Hacia 1934, los doctores Benjamin Bandera y Emilio Varela fundan la Sociedad Mexicana de Anestesistas; quince años después (en 1948), esta se reestructura y se constituye la Sociedad Mexicana de Anestesiología (10-13).
Durante 1955, la Sociedad Mexicana de Anestesiología, inicia las gestiones ante la Secretaría de Salubridad y Asistencia para organizar cursos formativos en Anestesiología; y hacia 1957, dicha dependencia propinaba dichos cursos formativos en un inicio con duración de un año (13). Lamentablemente, carecemos de documentación puntual acerca del inicio de un programa universitario formal en anestesiología; sin embargo, es posible que el primer curso teórico-práctico se haya realizado en 1961-1962 en el hospital general de México y que el programa universitario se haya conformado en 1972 (14). Así mismo, otros eventos que debemos destacar son la edición del primer número de la Revista Mexicana de Anestesiología en el mes de julio de 1951 y la creación del Consejo Mexicano de Anestesiología por el Dr. Luis Pérez Tamayo en 1974 (10-13).
5.2. Anestesiología mexicana en la década de los 70’s.
Uno de los revolucionarios modernos de la anestesiología mexicana es el Dr. Uriah Guevara-López, a quien le corresponde la modificación del programa universitario en anestesiología de dos a tres años, sobre esto el Dr. Guevara comenta las siguientes reflexiones. “En la década de los 70’s, el aprendizaje de esta especialidad tenía una duración de dos años”. “Así mismo, en esa época, se presentan diversos fenómenos relevantes relacionados con la farmacología, por un lado el descubrimiento del modelo de mosaico fluido de las membranas biológicas por Singer y Nicholson en 1972, por otro la demostración del acoplamiento de los opioides a receptores específicos en 1973 (Simons, et al.; Terenius, et al.; Pert, et al.)”; “antes de estos avances el entendimiento sobre la acción de los fármacos anestésicos era prácticamente empírico”.
“Aunado a ello, en esa década, se realiza en México el primer Congreso Mundial de Anestesiología, dicho evento acercó el conocimiento a los anestesiólogos del país” y “antes del congreso había otras costumbres, otras preferencias, disponibilidad de otros fármacos (en la práctica de la anestesia)”, “con (las conferencias acerca de) estas nuevas prácticas, (y de) estos nuevos medicamentos (la entrada del citrato de fentanilo); la anestesia (en México), cambió”, “y entonces todos los que estudiábamos anestesia nos percatamos que (este conocimiento) era verdaderamente complejo”, “lo estudiado (por los residentes) era verdaderamente poquito para entender todos los grandes avances que ya había para esa época”, “entonces mi sensación cuando era yo residente del segundo año de anestesia fue que era insuficiente el tiempo (de capacitación) para entender la anestesia de ese momento con dos años de estudio”.
Acerca del programa de tres años “yo creo que esto ya se le había ocurrido a varios anestesiólogos, pero no había llegado una propuesta formal a la universidad de cambiar la duración (de formación) y empatarla con las demás especialidades”, “entonces yo mande una iniciativa (a la Universidad Nacional Autónoma de México) al término de mi segundo año de residencia para la modificación del plan de estudios”, “obviamente, esta fue rechazada por que no era enviada por una persona notable (en el gremio) o de los profesores prestigiados de anestesia de ese tiempo que formaban parte del consejo técnico actualizaban cada año el programa de dos años”.
“Ya trabajando como anestesiólogo en el ISSSTE (siendo Jefe de enseñanza del Hospital Primero de Octubre en 1979), envié un segundo programa actualizado con una duración de tres años”, “este programa lo concensué primero con otros profesores”; “como había el antecedente que había propuesto un programa con anterioridad”, “los profesores que formaban parte del ese comité de la universidad encabezados por el Dr. Igartua me invitaron a que presentara ese programa ante ellos”, “les intereso la idea y en lugar de actualizar el de dos años, decidieron utilizar el de tres”. “Este programa fue publicado (por el Dr. Guevara) ad integrum en la revista de la Federación Mexicana de Anestesiología”, “se difundió ampliamente y fue visto con buenos ojos”, “y el ISSSTE fue la primera instancia donde se impartió el programa de tres años”, “que (posteriormente) fue aceptado por la universidad”.
“(Previamente había realizado) un trabajo de investigación durante el congreso nacional de anestesiología de la Federación (Mexicana de Anestesiología) en Ciudad Juárez, se trató de una encuesta de opinión, a residentes, anestesiólogos y profesores”, “en donde les preguntaba cual era su opinión sobre modificar el plan de estudios de anestesia y las razones por las cuales debía ser igual o cambiarlo”, “el tratamiento estadístico de esos datos lo presente en un congreso de investigación educativa en la UNAM que era donde no aceptaban la propuesta y le denominé a ese estudio Dos Años Tiempo Insuficiente para el Estudio y la Práctica de la Anestesia”, “(esto) con la idea de sustentar con una gran encuesta a nivel nacional la opinión de los anestesiólogos”, “(discutiendo) con expertos en materia educativa los elementos para llevar al cabo esta idea”.
6. Los orígenes de la Medicina del Dolor.
6.1. Las clínicas del dolor en la Unión Americana.
Los anestesiólogos han jugado un papel importante en el desarrollo de la medicina del dolor; en este sentido, debemos destacar las aportaciones de John J. Bonica (1917-1994). Este gran hombre, siendo un joven anestesiólogo, fue encomendado a atender el dolor en Madigan Army Hospital (Washington, E.U.A.) en 1944. Siendo ese un hospital militar, observó diversos casos de enfermos con dolor crónico, e identificó que los diversos especialistas a quienes refería a sus pacientes tenían las mismas dificultades para aliviar el dolor de dichos enfermos. Años más tarde (1946-1947), en el Tacoma General Hospital, conforma una clínica multidisciplinaria para la atención del dolor (15).
Duncan Alexander (1908-1983), fue un anestesiólogo de origen canadiense, quien en 1937 fungió como director de Anestesiología del Albany Hospital en la ciudad de Nueva York. En 1942, siendo vice-presidente de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés), se enlisto en la fuerza aérea de la Unión Americana. Después de la guerra (1946), regresa a trabajar como jefe de Anestesia del Veterans Hospital de la ciudad de McKinney (Texas, E. U. A.); es ahí donde atiende diversos casos de veteranos con dolor crónico asociados a heridas de guerra y en 1947 establece una clínica multidisciplinaria para la atención del dolor (15).
No obstante a que Bonica es reconocido como el fundador de las clínicas del dolor en la Unión Americana; es el quien insiste, en que se reconozcan los meritos de Alexander. Bonica reconoce públicamente que ambos de forma independiente realizaron lo propio en el mismo momento histórico, siendo así ambas clínicas las primeras en su tipo en la Unión Americana. Es posible que el alcoholismo de Alexander y sus limitadas publicaciones, sean la causa principal de esta amnesia gremial mundial; sin embargo sus aportaciones a anestesia general y regional han sido reconocidas por múltiples asociaciones de anestesiología regional en la Unión Americana (15).
6.2. Las clínicas del dolor en México.
6.2.1. Orígenes de las clínicas del dolor en México.
Un anestesiólogo mexicano de nombre Vicente García Olivera (n. 1916), interesado en los avances científicos gremiales fue aceptado, por Emery A. Rovenstine en 1945, como observador en el Bellevue Hospital de la ciudad de Nueva York. Ahí conoció a Salomon Hershey, quien estaba encargado de la clínica del dolor de dicho centro hospitalario y atendió una gran cantidad de enfermos con dolor crónico asociado a heridas de guerra. Esta experiencia se sumaba a la propia, ya que durante su formación médica (en el Hospital Colonia de Ferrocarriles Nacionales de México) tuvo la oportunidad de aliviar el dolor de aquellos trabajadores que habían sufrido un accidente laboral (16, 17).
Al final de la segunda guerra el Dr. García regresa a México con la idea de conformar un centro de atención a enfermos con dolor; sin embargo, este proyecto no se concretiza, mas su interés en la analgesia regional y el control del dolor continua. Años más tarde (1952), durante un Curso Nacional de Anestesiología, conoce al Dr. Leo V. Hand quien estaba adscrito al Lahey Clinic de la ciudad de Boston. Es el Dr. Hand quien facilita al Dr. García su ingreso al curso en dolor del Dr. Alexander en 1953. Sobre esto, el Dr. García comenta: “… Mi empeño personal hacia el tratamiento del dolor, me condujo a consultar libros referentes a la tecnología, a realizar procedimientos en los sitios en donde se percibe le dolor; para interrogar concienzudamente, a los pacientes portadores de dolor crónico refractario a las intervenciones habituales…” (16, 17).
6.2.2. Nuestra primera clínica del dolor.
El Dr. García, logro transmitir sus enseñanzas y visión a diversos especialistas co-nacionales. Gracias a su labor e invaluables consejos, en Junio de 1972, se fundó la primera clínica del dolor en México. Este primer centro de atención en dolor se instaló en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) y su creación se debe a la colaboración conjunta de los doctores Ramón De Lille Fuentes y el mismo Vicente García Olivera.
Dicho proyecto, surge a iniciativa del Dr. DeLille (quien en aquel entonces, era médico de base del departamento de anestesiología del INCMNSZ y atendía de forma esporádica a enfermos con dolor) (17, 18) mediante una invitación al Dr. García para crear la clínica del dolor en el INCMNSZ; para ello, contaron con el apoyo de Dr. Javier Ramírez Acosta (quien en aquel entonces, era el jefe del departamento de Anestesiología del Instituto), otorgando al Dr. García el cargo de Médico Honorario (18)
Sobre la fundación de la clínica del dolor del INCMNSZ, el Dr. DeLille comenta: “… (Debemos) recordar al maestro Vicente García Olivera, enérgico, cariñoso, juguetón; prolífico en anécdotas curiosas, muchas chuscas y otras inverosímiles, pero siempre con todo detalle de situaciones. El maestro conocedor de la medicina del dolor y poco, o mejor dicho, incomprendido por los grupos médicos de la época…”. “… El maestro nos vino a traer la novedad del trabajo en equipo. El maestro convenció al extraordinario Director del Instituto de Nutrición Don Salvador Zubirán de los beneficios de la naciente Clínica del Dolor y empezamos con el apoyo del jefe de cirugía Don Manuel Campuzano, y del jefe de anestesia y terapia intensiva, nuestro amigo Javier Ramírez Acosta (recién desempacado de Boston); y con la gran fortuna de tener todos ellos, la mente abierta a otras posibilidades de crecimiento…”. “… Empezamos a hablar del manejo multidisciplinario del dolor, al igual que lo hacia el maestro John Bonica en sus publicaciones; y sinceramente, nos pusimos a estudiar con mucho entusiasmo y dedicación, para llevar a un sitio noble y digno, el nombre de Clínica del Dolor…”. “… Por supuesto, aprendimos todo aquello que con gran generosidad nos enseño, Don Vicente García Olivera…”.
6.2.3. El surgimiento de las clínicas del dolor en México.
Posteriormente, en el año de 1976, el Dr. García y un grupo de médicos encabezados por el Dr. Miguel Herrera Barroso, fundaron la clínica del dolor del Hospital General de México (HGM). Este proyecto, fue apoyado por el Dr. Francisco Higuera Ballesteros, quien en ese entonces, era director de dicha institución. La década de los ochentas, alimentó el entusiasmo de los algiólogos mexicanos, quienes logran consolidar diversas Clínicas del Dolor en el territorio nacional: (a) El Dr. Ricardo Plancarte fundó en 1984 la del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN). (b) En 1986, el Dr. Oscar G. Sierra Álvarez instituyó la del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” de Guadalajara, Jalisco. (c) El Dr. Jorge Jiménez Tornero en 1988 estableció las clínicas del Centro Médico de Occidente y del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. (d) En ese mismo año el Dr. Enrique Olivares Durán consolidó la del Hospital Civil de León, Guanajuato y (e) también en ese año, el Dr. Juan Romero Romo hizo lo propio en la ciudad de Querétaro (17).
En 1988, gracias al apoyo de la Organización Mundial de la Salud y con la asistencia de la Organización Panamericana de la Salud, se recibió en México el primer embarque de morfina; aplicándose la primera dosis de este fármaco en el INCAN y estableciéndose en 1990, una Política Nacional sobre el Alivio del Dolor por Cáncer. Con esta acción, se creó la Norma Técnica para la Clínica del Dolor en Cáncer en la República Mexicana y se destinó como sitio coordinador al INCAN (17).
En Octubre de 1992, la Clínica del Dolor del HGM fue considerada “Centro Nacional de Capacitación en Clínica y Terapia del Dolor” y mediante el apoyo de la Secretaría de Salud, consolidó la fundación de doce clínicas del dolor en el territorio nacional. A partir de entonces, se crearon nuevos centros para el alivio del dolor, entre estos se encuentran (más no se limitan) a los siguientes (17):
(i) Hospital General “Dr. Rafael Pascassio Gamboa” de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas en 1993 (Dr. Delfino Méndez Hernández).
(ii) Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León en 1993 (Dra. Gloria Alcorta).
(iii) Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” del Distrito Federal en 1996 (Dra. Sonia Hernández Hernández),
(iv) Hospital Regional “Dr. Manuel Vega” del ISSSTE en el estado de Sinaloa en 1997 (Dr. Salvador Cervin Serrano),
(v) Instituto Palia de Guadalajara, Jalisco en el 2000 (Dr. Guillermo Aréchiga Ornelas),
(vi) Hospital General “Dr. Manuel Gea González” del Distrito Federal en el 2000 (Dra. Magdalena Salado Ávila),
(vii) Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastellum” en el estado de Sinaloa en el 2004 (Dr. José A. Bentancourt Sandoval),
(viii) Hospital General “Vida Mejor” del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado de Chiapas en el 2007 (Dr. José A. Córdova Domínguez),
(ix) Instituto Nacional de Rehabilitación del Distrito Federal en 2007 (Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus).
6.3. La reforma legislativa en materia de dolor y cuidados paliativos.
6.3.1. Antecedentes documentales.
En 1996, la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD), convocó a un grupo de consenso para analizar, proponer y modificar, la regulación y el control de opioides en el país. Dicho grupo estuvo formado por expertos en el manejo del dolor, representantes de la oficina reguladora de la Secretaría de Salud, y la industria farmacéutica.
Este grupo de consenso recibió el nombre de “Grupo Cocoyoc” debido a que en esa localidad se dio lugar la primera reunión de trabajo de dicho grupo. Los resultados de este grupo conforman la denominada “Declaración Cocoyoc”. En este documento se analizan el marco jurídico y epidemiológico, las reformas para el control y prescripción de estupefacientes, la disponibilidad de opioides en el país y el desarrollo de programas educativos. La cronología de dichas reuniones se enlista a continuación:
1996: Primera reunión (Cocoyoc, Morelos).
1998: Segunda reunión (Ciudad de México, Distrito Federal).
1999: Tercera reunión (Aguascalientes, Aguascalientes)
1999: Cuarta reunión (Cuidad de México, Distrito Federal)
2000: Quinta reunión (Huatulco, Oaxaca).
Ante el resultado de los trabajos realizados por el “Grupo Cocoyoc”, surge la necesidad de exponer a las autoridades sanitarias del país, el problema epidemiológico que resulta el dolor. De igual forma, se propone iniciar los trabajos necesarios que originen una “norma oficial mexicana” para la práctica de la medicina del dolor y los cuidados paliativos.
Esta serie de consideraciones motivaron a que un grupo de médicos nacionales de 21 estados de la República Mexicana, coordinados por el Dr. Uriah Guevara López, se diera a la tarea de desarrollar y elaborar los parámetros de práctica para el manejo del dolor en nuestro país. Para ello, se genero una metodología única basada en la evidencia científica disponible y de acuerdo con los criterios propuestos por diversos grupos internacionales (Canadian Task Force, U.S. Preventive Services Task Force, GRADE working group, SIGN method, SORT taxonomy, etc.)
Con este marco de referencia en el 2001, se conformó el grupo de consenso para el manejo del dolor perioperatorio en la Ciudad de México (19). En el 2004 se conformó el grupo de consenso para el manejo del dolor agudo en la ciudad de Cuernavaca, Morelos (20). Ese mismo año, en la Ciudad de México, se reunió el grupo de consenso que revisó los parámetros de práctica para el manejo del dolor perioperatorio del 2002 (21). Posteriormente, en el marco del Curso Anual de Anestesiología del 2005 organizado por el Colegió Mexicano de Anestesiología, se conjunto al grupo de consenso para el manejo del dolor neuropático en la Ciudad de México (22). En ese mismo año, en la ciudad de Curnavaca, se reunió el grupo de consenso para el manejo del dolor por cáncer (23). Finalmente en el 2006 se revisaron y conjuntaron esta serie de documentos en uno solo (24). Los resultados de estos grupos de consenso fueron publicados en revistas indexadas y avalados por la Academia Mexicana de Cirugía, el Colegio Mexicano de Anestesiología, la Sociedad Mexicana de Oncología, y la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor. Así mismo contaron con la participación de destacados especialistas de diversas áreas.
6.3.2. La generación de la reforma sanitaria.
Diversos grupos interesados en el tratamiento del dolor, se presentaron ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la República Mexicana, con la finalidad de crear los canales que dieran origen a una legislación en materia de dolor y cuidados paliativos. Al contar con “parámetros de práctica” para el diagnóstico y tratamiento del dolor, estos esfuerzos vieron la luz en el interior de las cámaras, dado que dichos documentos están fundamentados en la evidencia médica disponible.
En Junio del 2006, el Acad. Dr. Uriah Guevara López, en su carácter de jefe del Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; representando a la Academia Mexicana de Cirugía, y profesor universitario de la cátedra de Clínica del Dolor y cuidados Paliativos, presentó ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la LX Legislatura, la iniciativa de ley para elevar a rango constitucional el derecho de los mexicanos al alivio de dolor y los cuidados paliativos, fundamentándola en las reuniones de los grupos de consenso previos y los lineamientos y parámetros de práctica publicados. Idea original, a la que fueron adicionándose, iniciativas previas y otras propuestas legislativas en materia de cuidados paliativos y el amplio ámbito del dolor (25).
El 10 de Octubre del 2007, se publicó en la Gaceta Parlamentaria, las iniciativas de ley de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados para modificar la Ley General de Salud en materia de salubridad general. En la primera de ellas, el diputado Ector Jaime Ramírez Barba, recoge la iniciativa anteriormente comentada, y propone la modificación del artículo 3º; en ella, se establece como una garantía de los mexicanos, el tratamiento integral del dolor.
En la segunda, el diputado Jorge Quintero Bello propone la reforma y adición de diversos artículos de la Ley General de Salud, en materia de cuidados paliativos; en ellas se establecen: (i) la inclusión de atención paliativa como parte de las actividades del personal de salud, (ii) incorporación de los cuidados paliativos al segundo y tercer nivel de atención, (iii) disminución de las restricciones para la prescripción de opiaceos, (iv) reconocimiento de las enfermedades en estado terminal, (v) proporcionar atención ambulatoria o domiciliaria del enfermo terminal, y (vi) apoyo a los familiares de un enfermo en estado terminal.
Ambas iniciativas de ley fueron turnadas a la Comisiones Unidas de Salud y Estudios Legislativos de la Cámara de Senadores del Congreso de la Unión y encabezadas por el Senador Lázaro Mazón Alonso. El análisis y dictamen de dicha Cámara; una vez ratificada, fue publicada en la Gaceta del Senado de la República el 21 de Abril del 2008; en ella, se reforma y adiciona la Ley General de Salud en materia de Cuidados Paliativos.
En este contexto se: (i) garantiza a los mexicanos el tratamiento integral del dolor, (ii) la inclusión de atención paliativa como parte de las actividades del personal de salud, (iii) se describen las actividades en la atención paliativa, (iii) se adiciona la educación de la población acerca de los cuidados paliativos, (iv) se crea el título octavo bis en materia de “cuidados paliativos a enfermos en situación terminal” delimitando las obligaciones de la atención y describiendo los derechos de los pacientes en esta situación, (v) se garantiza la atención a los sujetos en situación terminal, y (vi) especifica los derechos de los médicos y normaliza su actividad en el caso de este tipo de enfermos.
Una vez aprobada esta iniciativa por el poder Ejecutivo de la Nación, estas últimas consideraciones, constituirán las modificaciones finales de la Ley General de Salud; mismas que, de ser aceptadas, serán publicadas en el Diario Oficial de la Federación. Con ello, nuestro país se sitúa dentro de los pocos que cuentan con este tipo de legislación.
7. Conclusiones
Posiblemente uno de los retos que enfrenta el especialista en medicina del dolor, es identificar formas eficientes para aliviarlo. Es un hecho, que a la sociedad contemporánea, no le satisface el aforismo “curar a veces, aliviar seguido, confortar siempre” (26). La insatisfacción generada por nuestro actuar, ha sido reportado frecuentemente por diversos autores (20); motivando que nuestros enfermos busquen el alivio del dolor, mediante recursos tecnológicos novedosos (invasivas y no-invasivas) o alternativos. En este sentido, el especialista en “medicina del dolor” debe preguntarse continuamente acerca de su rol social (generador de leyes, promotor de la investigación, etc.) y hacia el paciente (capacitación continua, fundamentar alternativas de tratamiento eficientes, etc.) (26).
A medida que la especialidad en “medicina del dolor” ha evolucionado, los modelos tradicionales biomédicos, acerca de la fisiopatología del dolor, han sido insuficientes para explicarnos la realidad de las cosas. Existiendo controversias entre los “centralistas” y “periferialistas”, los “cognitivo-conductistas” e “intervensionistas” (26). En nuestro país, esta realizad ensombrece los esfuerzos de nuestros maestros para mantener la unidad entre nuestros iguales; correspondiendo a las nuevas generaciones, en velar por dicha estabilidad gremial y promover el desarrollo de la especialidad. Aunado a ello, nos corresponde identificar aquellos tratamientos eficientes y accesibles; así como, reforzar los cimientos de nuestra práctica en la ciencia y en la evidencia. Estos valores, no distan mucho de lo descrito por Friedrick Engels (1820-1895 DC), quien identifico que el dolor, era un síntoma frecuentemente observado en las clases más necesitadas (27).
Aunado a esto, en 1998, el Consejo Americano de Especialidades Médicas (ABME, por sus siglas en inglés) reconoció a la Medicina del Dolor como una especialidad médica derivada de las neurociencias (28). En este sentido, se ha identificado que los neurólogos, en su consulta, atienden a enfermos con dolor crónico (entre el 50 al 70% de la consulta); y que de ellos, solo el 6.4% es referido a un especialista en dolor (17). Por tal motivo, los especialistas en medicina del dolor, debemos pugnar por acercarnos a las diversas especialidades, y fomentar lazos que vinculen a aquellos responsables de la atención del dolor.
No por nada, la anestesiología ha sido madre de nuestra disciplina; siendo dicha especialidad innovadora, reformadora y propulsora de la contextualización de la medicina en el siglo XX y XXI. Gracias a ella, se han desarrollado modelos actuales de educación médica, el desarrollo de simuladores para la enseñanza de técnicas de reanimación, avances en la neurofarmacología y en las neurociencias, la creación de “especialistas en medicina del dolor”, entre otras más.
El conocimiento de la historia y el desarrollo de los eventos que han motivado el nacimiento de la “medicina del dolor”; nos alienta a emular las acciones de médicos visionarios y nos instruye a evitar los errores del pasado. Por tal motivo, corresponde a los anestesiólogos, tomar nuestro papel en la enseñanza y práctica de la medicina nacional, y cambiar el concepto de que la “medicina del dolor”, es solo la realización de técnicas analgésicas intervencionistas (29). Lo anterior, repercutirá en el bienestar de nuestros enfermos, en el ennoblecimiento de nuestra ya noble profesión, y encausara las acciones de las generaciones futuras.
8. Referencias.
Desde sus orígenes, el dolor ha sido una de las principales preocupaciones de la sociedad. Por ello, desde que el ser humano es consiente, ha centrado sus esfuerzos en tratar de entenderlo y de ser posible controlarlo. Prácticamente en todas las razas y culturas se encuentran testimonios milenarios de su presencia; los cuales, han sido plasmados en el arte y toda clase de documentos escritos. Para el hombre primitivo, el dolor causado por accidentes o eventos traumáticos era comprensible; sin embargo, el derivado de otras causas, era mistificado y su tratamiento estaba relacionado con su cosmovisión del entorno. Con este marco de referencia, no es de sorprenderse que en las civilizaciones antiguas, los sacerdotes, tuvieran un papel destacado en la atención de los enfermos con dolor (1).
Para las civilizaciones primitivas, el dolor era causado por influencias mágicas y demonios; para los antiguos egipcios, griegos e hindúes, el corazón era el centro de la sensación dolorosa; y en la medicina china, el dolor es causado por un desbalance en la energía vital (Chi). Realmente no es claro el momento en que el cerebro remplazo al corazón como el sitio en donde se generaba la sensación dolorosa. Alcmeon de Crotone (discípulo de Pitágoras) (535-? AC), al parecer fue el primero en proponer vagamente este concepto; sin embargo, su idea no prospero. Hipócrates (469-377 AC), usando algunos conceptos médicos chinos contemporáneos, propuso que el cerebro era una glándula y que el dolor provenía del exceso o déficit de los humores vitales (sangre, flema, bilis amarilla y negra) (1).
No es sino hasta la muerte de Aristóteles, cuado Straton (372-287 AC) propuso que el cerebro era el centro de todas las sensaciones, incluido el dolor. Esta idea fue promovida por Herófilo (335-280 AC) y Erasistrato de Alejandría (310-250 AC); quienes promovieron que el cerebro era parte del sistema nervioso y que los nervios unidos al neuroeje eran de dos tipos, los relacionados con el movimiento y con las sensaciones. Estas ideas fueron tomadas por Celso (25 AC - 50 DC) quien incluye al dolor en el fenómeno de la inflamación; sin embargo, este omite mencionar el papel del cerebro en la sensación dolorosa (1). Le corresponde a Galeno de Alejandría (131-200 DC) rescatar nuevamente dicha idea y elabora una teoría sobre el funcionamiento del sistema nervioso. Pese a ello, la hipótesis de Aristóteles sobre la naturaleza del alma y las sensaciones, así como la participación del corazón como su centro receptor, continuó siendo la tesis dominante (1, 2).
Este concepto, no era compartido por la todos los científicos contemporáneos; y en la edad media, Avicena (980-1038 DC) describe que las sensaciones “internas” se encontraban localizadas en los ventrículos cerebrales y que el dolor es una sensación independiente a la temperatura o el tacto (1, 2). Esta idea encuentra en Europa a Alberto Magno (1193-1280 DC) y Mondino de’Lucci (1265-1326 DC), quienes promueven al cerebro como sitio generador de la sensación dolorosa (1).
El renacimiento, ve florecer el espíritu de las artes y las ciencias; en consecuencia, diversos científicos describen la anatomía del sistema nervioso, consolidando al cerebro (en especial el tercer ventrículo) como centro de la sensación dolorosa. Entre ellos, destacan los trabajos realizados por Leonardo da Vinci (1452-1519 DC) y Andreas Vesalio (1514-1564 DC). No obstante a estos elementos, algunas autoridades siguen tomando como referencia el conocimiento aristotélico. Es René Descartes (1596-1650 DC) quien consolida la idea del cerebro como centro del dolor y describe en forma extensa la fisiología sensorial. En su libro L’Homme, publicado en 1664 (14 años después de su muerte), describe las terminaciones nerviosas de la piel y otros tejidos, y las conexiones medulares hacia el cerebro (1).
Durante el siglo XVIII, diversos científicos realizaron progresos significativos en la anatomía y fisiología del sistema nervioso (Beorelli, Baglivi, Malpighi, von Haller, Winslow, etc.) (1). En el siglo XIX, personajes como Charles Bell y Francois Magendie, identifican en animales la función motora de las raíces ventrales y la sensitiva de las dorsales (1, 2). En 1840, Johannes Müller describe la participación de las estructuras sensoriales en la percepción de las regiones corporales y de los objetos externos (1). En 1858, John M. Schiff describe la pérdida del tacto y presencia de dolor posterior a lesión medular; y sugiere que el dolor es una función diferente al tacto, tal y como lo describió Avicena un milenio antes. Estos hallazgos son confirmados por Charles E. Brown-Séquard (1860 y 1868) y Sir William R. Gowers (1878) (2).
Wilhelm H. Erb, un destacado neurólogo alemán, en 1874 propone que el dolor es el resultado de la activación vigorosa de vías nerviosas que normalmente transmiten otras experiencias sensoriales (teoría intensiva del dolor) (2). En 1884, M. Blix y A. Goldscheider, describen que la sensación cutánea espacial es discontinua (presión, frío, calor y dolor) y soportan la hipótesis de Erb. Posteriormente Maximilian von Frey, en 1896, apoya este concepto y caracteriza diferencias histológicas entre las estructuras nerviosas cutáneas. Uno de los elementos que hacia al dolor una sensación dependiente de otras, era el hecho que diversos estímulos parecían desencadenarlo (mecánicos, térmico y químicos) (2).
Sir Charles Sherrington, en 1906, acuño el término nocicepción y propuso que la señalización de los estímulos nocivos estaba en función de la participación de órganos sensoriales responsables del dolor; las aportaciones de Sherrington, le hicieron acreedor al premio Nobel (2). Diversas contribuciones se generan durante el siglo XX, en las cuales destacan las siguientes (1, 2):
(i) En 1934, Nafe propone que las respuestas cutáneas son producidas por patrones de estímulos nerviosos (espaciales y temporales), y Livingston propone su propia teoría de sumación central.
(ii) En 1952, Hardy, Wolff y Goodell, introdujeron el concepto de la “dualidad del dolor”; proponiendo que el dolor, podía separarse tanto en su percepción como en la reacción al mismo. A este concepto se le denominó “cuarta teoría del dolor”.
(iii) En 1954, Sinclair y Wedell proponen que estos patrones de estímulos nerviosos son producidos por la estimulación de receptores no específicos.
(iv) En 1959, Noordenbos propone la “teoría sensorial de interacción”, conceptualizando sistemas de conducción lentos (fibras no-mielinizadas) y rápidos (fibras mielinizadas).
(v) En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall describieron la “teoría de la compuerta”; este concepto cimentó las bases de la neurofarmacología.
2. Historia del alivio del dolor.
En la antigüedad la presencia del dolor tenía un trasfondo religioso, y era atribuido al castigo proporcionado por espíritus malignos o demonios a consecuencia de los pecados cometidos en contra la divinidad. En consecuencia, los chamanes y posteriormente los sacerdotes, eran encomendados por la sociedad a interceder con los dioses para aliviar el dolor de los enfermos. La intervención divina para aliviar el dolor, es expresada por Hipócrates como “Divinum est opus sedare dolorem” (es obra divina aliviar el dolor). Para ello, los “hombres de medicina” utilizaban sacrificios, remedios, talismanes, conjuros, amuletos, tatuajes, hechizos, plegarias y rezos; con la finalidad, de obtener el alivio del dolor (1).
El empleo de los remedios herbales, se pierde en los orígenes de la humanidad; siendo al parecer, una constante en las civilizaciones antiguas. Se ha propuesto que el uso de hierbas con fines curativos por humanos data del período del hombre de Neanderthal (hace 40,000 a 70,000 años); es posible que en el período Neolítico (10,000 a 7,000 AC), las hayan utilizado con fines medicinales (3). El texto más antiguo acerca del uso de plantas con fines analgésicos, son las tablillas babilónicas de Nippur (aproximadamente 2250 años AC); en ellas, se describe el empleo de semillas de beleño y goma para el alivio del dolor dental por caries. En el Rig-Veda, colección sagrada hindú de himnos dedicados a los dioses (aproximadamente 2000 años AC), se especifica que “dichas plantas han llegado a nosotros, desde tiempos antiguos, tres eras antes que nacieran los dioses”. Finalmente, en el papiro de Ebers (aproximadamente 1550 años AC), texto de la farmacopea egipcia, se documentan diversos empleos del opio y el cannabis como un remedio analgésico utilizado por los dioses (1, 4).
Se ha estimado el cannabis se ha utilizado por más de 5,000 años; esta planta fue usada por las culturas antiguas en rituales de carácter estrictamente religioso. En este sentido, Herodoto (484-425 AC) documento el uso religioso de esta planta, al referirse a las tradiciones ceremoniales de los guerreros synthios (grupo nómada proveniente del Medio Oriente). De igual forma, los celtas y nórdicos, la empleaban en rituales de fertilidad y en honor a la diosa Freya. En la literatura hindú, se encuentra referenciada en diversos textos, destacando el Rig Veda y el Atharva Veda. Su utilización con fines medicinales, se pierde en la historia de la humanidad, entre las civilizaciones antiguas que identificaron esta cualidad se encuentran los griegos, romanos, celtas, hindúes, chinos, y asirios. En China, esta planta era empleada para el tratamiento de la malaria, la constipación y las enfermedades reumáticas (gota, artritis, entre otras). En India, era usada con múltiples finalidades terapéuticas; y en Egipto, existen diversas referencias en el papiro de Ebers acerca de sus cualidades antiinflamatorias (5-7).
El empleo del opio con fines medicinales por los griegos antiguos, se encuentra documentado en diversas fuentes. En este sentido, una representación escultórica de una “diosa de la adormidera” encontrada en Creta, es una prueba temprana de la uso del opio en el área mediterránea; en la corona de dicha escultura, se muestran los cortes necesarios para obtener opio (4). Hipócrates (469-377 AC) en sus textos, hace referencia a una sustancia denominada mecon y que al parecer tenía propiedades narcóticas; se ha sugerido la posibilidad que dicha sustancia era opio. Sin embargo, la primera referencia escrita acerca del empleo de esta planta en el alivio del dolor, se encuentra en los textos de Teofrasto (371-287 DC); y se atribuye a Escribonio Largo (14-54 AC) la descripción de sus usos medicinales (5).
Discórides (40-90 AC) uno de los exponentes clásicos de la farmacopea griega; documenta en su obra “De Materia Médica”, el empleo de más de 600 plantas medicinales y señala las propiedades analgésicas de la mandrágora, el opio, el beleño, entre otros. Este texto fue traducido al latín durante la edad media y se utilizo como referencia durante cerca de 16 siglos. Para entonces, el empleo de combinaciones herbales con fines curativos, era una práctica común en las civilizaciones antiguas y el objetivo de estos herbolarios era encontrar una combinación capaz de curar todas las enfermedades (5).
En la búsqueda de este “remedio universal”, Roma mira el trabajo de los médicos babilonios y es Andrómaco (médico del emperador Nerón, 54-68 AC) quien desarrolla una combinación (teriaca) con esta propiedad. La teriaca de Andrómaco, se constituía por cerca de 64 ingredientes entre los que se encuentran sustancias extraídas de diversas plantas (incluido el opio), componentes animales y minerales; y fue utilizado con diversos fines (entre ellos el alivio de diversos tipos de dolor), permaneciendo en los libros de medicina hasta el siglo XIX. Los conceptos de Discórides y Andrómaco, junto con las enseñanzas de Galeno de Alejandría (131-200 DC), marcan la práctica médica y su terapéutica, durante la edad media y el renacimiento (5).
Después de Discórides, los médicos de la escuela de Alejandría, utilizaban como analgésicos los compuestos herbales descritos en “De Materia Médica” y eran empleados en forma de “esponjas somníferas” (6); sin embargo, hacia el año 529 DC, encontramos en el monasterio de Montecasino, la traducción al latín de una de las recetas para fabricarlas “se toma media onza de semillas de opio, ocho onzas de extracto de hojas de mandrágora, tres onzas de extracto de hojas de cicuta, que deberán disolverse en suficiente cantidad de agua” (5). Su uso podía producir, desde la ausencia de analgesia (4) hasta la muerte del enfermo (1).
La edad media (contempla del siglo V al XV, iniciando con la caída del imperio Romano en 476 DC y terminando con el invención de la imprenta en 1453 DC) es testigo del crecimiento demográfico, del florecimiento y esplendor de diversas ciudades europeas; así mismo, es víctima de eventos desastrosos como la peste, la lepra y la “locura”. Por ello, con la finalidad de proporcionar atención a un sinnúmero de enfermos, surgen diversos hospitales religiosos y civiles. Durante esta época, el conocimiento médico se basaba en las aportaciones de los antiguos griegos, y el alivio del dolor se obtenía mediante el uso de diversas plantas y combinaciones de estas; sus cualidades medicinales eran identificadas mediante el texto de Discórides. Aunado a ello, el cristianismo adopta la “naturaleza divina del dolor” como medio de aceptación del mismo; este fenómeno es representado en diversas iconografías que reflejan el sufrimiento (y el dolor) de los santos como el camino a la salvación (y a la divinidad) (5).
Dichos conceptos eran enseñados en las escuelas de medicina de los siglos XIII y XIV, y se fundamentaban en las doctrinas Aristotélicas, Hipocráticas y Galénicas; los cuales postulaban al dolor como “parte de la naturaleza humana por ser de carácter divino”. Es hacia finales del siglo XIII, que en las universidades de Paris, Montpellier y Boloña, se adoptan las traducciones en latín de los textos Galénicos; así como, sus teorías sobre el origen de las enfermedades. De igual forma, no obstante a que en la edad media el uso de opio para el alivio del dolor era una práctica común; la concepción humoral de las enfermedades, facilita la el desarrollo de diversas técnicas con la finalidad de equilibrar los humores vitales (laxantes, purgantes, sangrías, entre otros) (5).
No es sino hasta el renacimiento (de los siglos XV al XVI, para algunos inicia con el invención de la imprenta y la caída del imperio Bizantino en 1453), cuando estas prácticas son cuestionadas, rompiendo con los dogmas medievales y fundamentando el conocimiento en la experimentación; sin embargo el autoritarismo religioso y las reformas posteriores perpetúan “la naturaleza divina del dolor como parte del ser humano”. El siglo XV es llamado el “siglo de las innovaciones y las exploraciones”; sin embargo, también es testigo del nacimiento de la inquisición española (1478). El siglo XVI es denominado “siglo de oro de las bellas letras”; y enmarca en las ciencias médicas, las aportaciones de Miguel Servet (1511-1523 DC, descubre la circulación pulmonar), Andreas Vesalio, Teofrasto Paracelso (1493-1541 DC) y René Descartes. Así mismo, es testigo de la Reforma Protestante (iniciada por Martín Lutero) y la Contrarreforma Católica (promovida en el Concilio de Trento) (5).
Una planta utilizada desde la antigüedad con diversos fines (tanto medicinales como religiosos) es la hoja de coca. Esta fue introducida a Europa junto con las de tabaco en el siglo XVI, las cualidades de las hojas de coca, fueron descritas por diversos exploradores españoles. Su efecto en la población europea no fue tan espectacular como en America, esto se debió a que la planta pierde su potencia al secarse, si se hubieran percatado de esta peculiaridad es posible que las costumbres de la sociedad europea hubieran sido diferentes (6).
A finales del siglo XVIII, diversos estudiosos se interesaron por la química de los gases; entre ellos destaca Joseph Priestley (1733-1804 DC), quien en 1774 descubre el oxígeno y en 1776 el óxido nitroso. Estos descubrimientos motivaron la investigación del efecto de estos compuestos en los seres humanos. En Inglaterra, Sir Thomas Beddoes (1760-1808 DC) inicia un centro para el estudio de los gases y publica un texto llamado “Considerations on the medical use and production of factitious gases”. Es un alumno de Beddoes de nombre Humphrey Davy (1778-1829 DC), quien en 1799 toma el puesto de jefe de dicho laboratorio y propone que el óxido nitroso es capaz de aliviar el dolor producido por una cirugía. No es sino hasta 1824 cuando Henry H. Hickman (1800-1830 DC), lleva a la práctica la propuesta de Davy realizando amputaciones en animales mediante el uso de una mezcla de gases (oxígeno y óxido nitroso) (4, 7, 8).
El empleo del opio se popularizo durante el siglo XIX y se utilizaba frecuentemente como una tintura de opio denominada “láudano” (combinación de opio con alcohol); esta preparación, se administraba con la finalidad de inducir el sueño, aliviar el dolor y mejorar el estado de ánimo. En 1803, Firedrich W. Sertürner (1783-1841 DC), aísla cristales derivados del opio y denomina a este compuesto “morfina”. A principios de este siglo, Philip S. Physick (1768-1837 DC) sugiere el empleo de cantidades intoxicantes de alcohol para disminuir el dolor producido por la manipulación de las fracturas. William T. G. Morton (1819-1868 DC), inspirado en los trabajos de Crawford Long (1815-1878 DC) y Horace Wells (1815-1848 DC), experimenta con éter y en 1846 realiza su demostración de anestesia quirúrgica en el Massachusetts General Hospital (4, 7, 8).
Dado que el empleo de éter presentaba algunos inconvenientes en obstetricia, Sir James Y. Simpson (1811-1870 DC) experimenta con varios compuestos y descubre que el cloroformo podía se utilizado con este propósito e introdujo su utilización en la práctica general. Otro inglés destacable es Sir John Snow (1813-1857) en sus investigaciones identifica las dosis anestésicas del éter y el cloroformo; estos avances favorecen que le proporcionara personalmente a la Reina Victoria, una anestesia con cloroformo para el parto de sus últimos dos hijos (en 1853 por el nacimiento del Príncipe Leopoldo y en 1857 para el de la Princesa Beatriz). A partir de ese evento, esta práctica se vuelve frecuente en las clases altas y medias inglesas (4, 7).
En 1862, Whalter reportó que la aplicación de temperaturas menores de 25 grados a conejos, facilitaban la realización de procedimientos invasivos. A finales de ese siglo, en 1897, Felix Hoffmann (1868-1946 DC) descubre el ácido acetilsalicílico (4, 7, 8). No fue sino a mediados del siglo XIX en que los médicos occidentales se interesaron en las propiedades terapéuticas del cannabis. Es William B. O'Shaughnessy (1809-1889), quien da a conocer sus propiedades medicinales en el Reino Unido; destacando sus cualidades analgésicas, sedantes y antiespasmódicas.
En este sentido, cabe destacar que el médico de la Reina Victoria, le prescribía esta planta para el control del dolor asociado a dismenorrea. Sin embargo en 1928, su empleo fue proscrito por el gobierno inglés y en 1937 por el gobierno norteamericano. Los motivos que llevaron a la regulación del empleo de esta planta con fines medicinales, estriban en la gran diversidad de preparaciones y concentraciones con las que se comercializaba, el advenimiento de nuevos compuestos antiinflamatorios y analgésicos, las campañas en contra de su uso por el Buró Federal de Narcóticos en la Unión Americana, y la adición del pago de un impuesto elevado por su comercialización.
3. El nacimiento de la Anestesiología.
El 16 de Octubre de l846, es el día en que nace oficialmente la Anestesiología. Esto se debe a que en esa fecha, se realiza el primer procedimiento quirúrgico bajo la inducción de una anestesia inducida (y exitosa) ante la comunidad científica del Massachussets General Hospital; dicha anestesia fue proporcionada por William T. G. Morton con vapores de éter. Debemos recalcar que este acontecimiento histórico no hubiera sido posible sin las contribuciones de destacados científicos antecesores y contemporáneos de Morton; sin embargo, el mérito de este último, radica en su capacidad e inteligencia para presentar estos eventos científicos a la comunidad médica en forma exitosa (4, 7).
Siendo estudiante del segundo año de medicina, Morton obtuvo el permiso del Dr. John Collins Warren (profesor de cirugía de Harvard), para llevar al cabo una demostración pública acerca del empleo del éter en cirugía mayor. La historia documenta que Morton llego tarde a la demostración por estar desarrollando un inhalador, pero finalmente llego al anfiteatro del hospital y procedió a anestesiar a Edward Gilbert Abbott (un joven impresor con un tumor vascular en la cara izquierda del cuello) (4, 7).
Cuando el paciente perdió el estado de alerta, Morton le dijo a Warren “señor, su paciente esta listo”. La operación se realizó con toda tranquilidad, sin gritos y sin alaridos, cosa inusual en esa época. Al terminar la intervención, Warren se dirigió a la audiencia y dijo “caballeros, esto no es un fraude”. Sobre este acontecimiento, Henry I. Bigelow (un eminente cirujano de esa época) comento “hoy… vi algo que se comentará en todo el mundo”. Bigelow, el 18 de noviembre de 1846, fue el que documentó ese evento en una comunicación médica; y a partir de esa fecha, el mundo de la medicina cambio radicalmente (4, 7).
La primera vez que se empleó la anestesia en cirugía militar, fue bajo la dirección del Dr. Edward H. Barton en 1847 (aproximadamente seis meses después de la demostración de Morton). Este médico, el 29 de Marzo de 1847 durante la guerra México-Estadounidense (1846-1848), le proporcionó anestesia con éter a un cargador alemán enlistado en la armada norteamericana para la amputación de una pierna (debido a una lesión propiciada por un disparo accidental con un mosquete) en la ciudad de Veracruz (México). En México, José Pablo Martínez del Río y Miguel Jiménez, reprodujeron la técnica observada por sus contrapartes norteamericanas (4, 6 9).
Por otro lado, como se mencionó anteriormente, corresponde a John Snow popularizar la práctica de la anestesia con cloroformo. Es este último, es quien caracteriza las cinco etapas clínicas de la anestesia (signos clínicos de la anestesia); identificando la necesidad de medir la cantidad administrada de agente anestésico y comprendiendo los efectos de la falta de oxígeno y los efectos deletéreos del bióxido de carbono (4).
4. La Anestesiología como una especialidad médica.
Con el descubrimiento de los diversos agentes y técnicas anestésicas; era necesario para los interesados en su práctica, tener conocimientos específicos sobre fisiología y farmacología. Esto favoreció que en 1935 se fundara la American Society of Anesthesiologists (Sociedad Americana de Anestesiólogos) y que en 1937 la American Medical Association (Asociación Medica Americana) reconociera a la Anestesiología como una especialidad en medicina; en ese año, se forma el American Board of Anesthesiology (Consejo Americano de Anestesiología). Con ello, se inicia la organización de los departamentos de anestesiología de diversos hospitales (4).
5. La evolución de la Anestesiología en México.
5.1. Documentación histórica de la anestesiología mexicana.
Lamentablemente, la historia de la anestesiología en México, se presenta como un conjunto de hechos aislados debido a la escasa información escrita. Sin embargo, es posible recolectar los siguientes eventos históricos. Como ya se mencionó, el 18 de Abril de 1947 durante la guerra México-Estadounidense, José Dr. Pablo Martínez del Río y el Dr. Miguel Jiménez, administraron anestesia con éter a soldados americanos heridos en batalla siguiendo lo enseñado por Barton (10-13).
Posiblemente en 1852 el Dr. Ramón Valle y González de Cosío, haya administrado en el hospital San Juan de Dios de Toluca, la primera anestesia en México con cloroformo. El 4 de Junio de 1897, el Dr. José Matilde. Sansores, proporciona esta técnica para la realización de una amputación en el hospital San Juan de Dios en Mérida (México). En 1900, el Dr. Ramón Pardo, después de leer cuidadosamente un artículo de Tuffier publicado en La Semana Médica de París, realiza la primera raquianestesia en la ciudad de Oaxaca para la amputación de una pierna (10-13).
Es el Dr. Benjamín Bandera, quien se da a la tarea de consolidad a la anestesiología como una especialidad médica en nuestro país, e ingresa en 1926 a la Academia Nacional de Medicina para ocupar el sitial en Anestesiología. En los años de 1933 y 1933, las asociaciones de cirujanos de los hospitales Juárez y General respectivamente, incluyen en sus cursos un tema acerca de la anestesia. Hacia 1934, los doctores Benjamin Bandera y Emilio Varela fundan la Sociedad Mexicana de Anestesistas; quince años después (en 1948), esta se reestructura y se constituye la Sociedad Mexicana de Anestesiología (10-13).
Durante 1955, la Sociedad Mexicana de Anestesiología, inicia las gestiones ante la Secretaría de Salubridad y Asistencia para organizar cursos formativos en Anestesiología; y hacia 1957, dicha dependencia propinaba dichos cursos formativos en un inicio con duración de un año (13). Lamentablemente, carecemos de documentación puntual acerca del inicio de un programa universitario formal en anestesiología; sin embargo, es posible que el primer curso teórico-práctico se haya realizado en 1961-1962 en el hospital general de México y que el programa universitario se haya conformado en 1972 (14). Así mismo, otros eventos que debemos destacar son la edición del primer número de la Revista Mexicana de Anestesiología en el mes de julio de 1951 y la creación del Consejo Mexicano de Anestesiología por el Dr. Luis Pérez Tamayo en 1974 (10-13).
5.2. Anestesiología mexicana en la década de los 70’s.
Uno de los revolucionarios modernos de la anestesiología mexicana es el Dr. Uriah Guevara-López, a quien le corresponde la modificación del programa universitario en anestesiología de dos a tres años, sobre esto el Dr. Guevara comenta las siguientes reflexiones. “En la década de los 70’s, el aprendizaje de esta especialidad tenía una duración de dos años”. “Así mismo, en esa época, se presentan diversos fenómenos relevantes relacionados con la farmacología, por un lado el descubrimiento del modelo de mosaico fluido de las membranas biológicas por Singer y Nicholson en 1972, por otro la demostración del acoplamiento de los opioides a receptores específicos en 1973 (Simons, et al.; Terenius, et al.; Pert, et al.)”; “antes de estos avances el entendimiento sobre la acción de los fármacos anestésicos era prácticamente empírico”.
“Aunado a ello, en esa década, se realiza en México el primer Congreso Mundial de Anestesiología, dicho evento acercó el conocimiento a los anestesiólogos del país” y “antes del congreso había otras costumbres, otras preferencias, disponibilidad de otros fármacos (en la práctica de la anestesia)”, “con (las conferencias acerca de) estas nuevas prácticas, (y de) estos nuevos medicamentos (la entrada del citrato de fentanilo); la anestesia (en México), cambió”, “y entonces todos los que estudiábamos anestesia nos percatamos que (este conocimiento) era verdaderamente complejo”, “lo estudiado (por los residentes) era verdaderamente poquito para entender todos los grandes avances que ya había para esa época”, “entonces mi sensación cuando era yo residente del segundo año de anestesia fue que era insuficiente el tiempo (de capacitación) para entender la anestesia de ese momento con dos años de estudio”.
Acerca del programa de tres años “yo creo que esto ya se le había ocurrido a varios anestesiólogos, pero no había llegado una propuesta formal a la universidad de cambiar la duración (de formación) y empatarla con las demás especialidades”, “entonces yo mande una iniciativa (a la Universidad Nacional Autónoma de México) al término de mi segundo año de residencia para la modificación del plan de estudios”, “obviamente, esta fue rechazada por que no era enviada por una persona notable (en el gremio) o de los profesores prestigiados de anestesia de ese tiempo que formaban parte del consejo técnico actualizaban cada año el programa de dos años”.
“Ya trabajando como anestesiólogo en el ISSSTE (siendo Jefe de enseñanza del Hospital Primero de Octubre en 1979), envié un segundo programa actualizado con una duración de tres años”, “este programa lo concensué primero con otros profesores”; “como había el antecedente que había propuesto un programa con anterioridad”, “los profesores que formaban parte del ese comité de la universidad encabezados por el Dr. Igartua me invitaron a que presentara ese programa ante ellos”, “les intereso la idea y en lugar de actualizar el de dos años, decidieron utilizar el de tres”. “Este programa fue publicado (por el Dr. Guevara) ad integrum en la revista de la Federación Mexicana de Anestesiología”, “se difundió ampliamente y fue visto con buenos ojos”, “y el ISSSTE fue la primera instancia donde se impartió el programa de tres años”, “que (posteriormente) fue aceptado por la universidad”.
“(Previamente había realizado) un trabajo de investigación durante el congreso nacional de anestesiología de la Federación (Mexicana de Anestesiología) en Ciudad Juárez, se trató de una encuesta de opinión, a residentes, anestesiólogos y profesores”, “en donde les preguntaba cual era su opinión sobre modificar el plan de estudios de anestesia y las razones por las cuales debía ser igual o cambiarlo”, “el tratamiento estadístico de esos datos lo presente en un congreso de investigación educativa en la UNAM que era donde no aceptaban la propuesta y le denominé a ese estudio Dos Años Tiempo Insuficiente para el Estudio y la Práctica de la Anestesia”, “(esto) con la idea de sustentar con una gran encuesta a nivel nacional la opinión de los anestesiólogos”, “(discutiendo) con expertos en materia educativa los elementos para llevar al cabo esta idea”.
6. Los orígenes de la Medicina del Dolor.
6.1. Las clínicas del dolor en la Unión Americana.
Los anestesiólogos han jugado un papel importante en el desarrollo de la medicina del dolor; en este sentido, debemos destacar las aportaciones de John J. Bonica (1917-1994). Este gran hombre, siendo un joven anestesiólogo, fue encomendado a atender el dolor en Madigan Army Hospital (Washington, E.U.A.) en 1944. Siendo ese un hospital militar, observó diversos casos de enfermos con dolor crónico, e identificó que los diversos especialistas a quienes refería a sus pacientes tenían las mismas dificultades para aliviar el dolor de dichos enfermos. Años más tarde (1946-1947), en el Tacoma General Hospital, conforma una clínica multidisciplinaria para la atención del dolor (15).
Duncan Alexander (1908-1983), fue un anestesiólogo de origen canadiense, quien en 1937 fungió como director de Anestesiología del Albany Hospital en la ciudad de Nueva York. En 1942, siendo vice-presidente de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés), se enlisto en la fuerza aérea de la Unión Americana. Después de la guerra (1946), regresa a trabajar como jefe de Anestesia del Veterans Hospital de la ciudad de McKinney (Texas, E. U. A.); es ahí donde atiende diversos casos de veteranos con dolor crónico asociados a heridas de guerra y en 1947 establece una clínica multidisciplinaria para la atención del dolor (15).
No obstante a que Bonica es reconocido como el fundador de las clínicas del dolor en la Unión Americana; es el quien insiste, en que se reconozcan los meritos de Alexander. Bonica reconoce públicamente que ambos de forma independiente realizaron lo propio en el mismo momento histórico, siendo así ambas clínicas las primeras en su tipo en la Unión Americana. Es posible que el alcoholismo de Alexander y sus limitadas publicaciones, sean la causa principal de esta amnesia gremial mundial; sin embargo sus aportaciones a anestesia general y regional han sido reconocidas por múltiples asociaciones de anestesiología regional en la Unión Americana (15).
6.2. Las clínicas del dolor en México.
6.2.1. Orígenes de las clínicas del dolor en México.
Un anestesiólogo mexicano de nombre Vicente García Olivera (n. 1916), interesado en los avances científicos gremiales fue aceptado, por Emery A. Rovenstine en 1945, como observador en el Bellevue Hospital de la ciudad de Nueva York. Ahí conoció a Salomon Hershey, quien estaba encargado de la clínica del dolor de dicho centro hospitalario y atendió una gran cantidad de enfermos con dolor crónico asociado a heridas de guerra. Esta experiencia se sumaba a la propia, ya que durante su formación médica (en el Hospital Colonia de Ferrocarriles Nacionales de México) tuvo la oportunidad de aliviar el dolor de aquellos trabajadores que habían sufrido un accidente laboral (16, 17).
Al final de la segunda guerra el Dr. García regresa a México con la idea de conformar un centro de atención a enfermos con dolor; sin embargo, este proyecto no se concretiza, mas su interés en la analgesia regional y el control del dolor continua. Años más tarde (1952), durante un Curso Nacional de Anestesiología, conoce al Dr. Leo V. Hand quien estaba adscrito al Lahey Clinic de la ciudad de Boston. Es el Dr. Hand quien facilita al Dr. García su ingreso al curso en dolor del Dr. Alexander en 1953. Sobre esto, el Dr. García comenta: “… Mi empeño personal hacia el tratamiento del dolor, me condujo a consultar libros referentes a la tecnología, a realizar procedimientos en los sitios en donde se percibe le dolor; para interrogar concienzudamente, a los pacientes portadores de dolor crónico refractario a las intervenciones habituales…” (16, 17).
6.2.2. Nuestra primera clínica del dolor.
El Dr. García, logro transmitir sus enseñanzas y visión a diversos especialistas co-nacionales. Gracias a su labor e invaluables consejos, en Junio de 1972, se fundó la primera clínica del dolor en México. Este primer centro de atención en dolor se instaló en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) y su creación se debe a la colaboración conjunta de los doctores Ramón De Lille Fuentes y el mismo Vicente García Olivera.
Dicho proyecto, surge a iniciativa del Dr. DeLille (quien en aquel entonces, era médico de base del departamento de anestesiología del INCMNSZ y atendía de forma esporádica a enfermos con dolor) (17, 18) mediante una invitación al Dr. García para crear la clínica del dolor en el INCMNSZ; para ello, contaron con el apoyo de Dr. Javier Ramírez Acosta (quien en aquel entonces, era el jefe del departamento de Anestesiología del Instituto), otorgando al Dr. García el cargo de Médico Honorario (18)
Sobre la fundación de la clínica del dolor del INCMNSZ, el Dr. DeLille comenta: “… (Debemos) recordar al maestro Vicente García Olivera, enérgico, cariñoso, juguetón; prolífico en anécdotas curiosas, muchas chuscas y otras inverosímiles, pero siempre con todo detalle de situaciones. El maestro conocedor de la medicina del dolor y poco, o mejor dicho, incomprendido por los grupos médicos de la época…”. “… El maestro nos vino a traer la novedad del trabajo en equipo. El maestro convenció al extraordinario Director del Instituto de Nutrición Don Salvador Zubirán de los beneficios de la naciente Clínica del Dolor y empezamos con el apoyo del jefe de cirugía Don Manuel Campuzano, y del jefe de anestesia y terapia intensiva, nuestro amigo Javier Ramírez Acosta (recién desempacado de Boston); y con la gran fortuna de tener todos ellos, la mente abierta a otras posibilidades de crecimiento…”. “… Empezamos a hablar del manejo multidisciplinario del dolor, al igual que lo hacia el maestro John Bonica en sus publicaciones; y sinceramente, nos pusimos a estudiar con mucho entusiasmo y dedicación, para llevar a un sitio noble y digno, el nombre de Clínica del Dolor…”. “… Por supuesto, aprendimos todo aquello que con gran generosidad nos enseño, Don Vicente García Olivera…”.
6.2.3. El surgimiento de las clínicas del dolor en México.
Posteriormente, en el año de 1976, el Dr. García y un grupo de médicos encabezados por el Dr. Miguel Herrera Barroso, fundaron la clínica del dolor del Hospital General de México (HGM). Este proyecto, fue apoyado por el Dr. Francisco Higuera Ballesteros, quien en ese entonces, era director de dicha institución. La década de los ochentas, alimentó el entusiasmo de los algiólogos mexicanos, quienes logran consolidar diversas Clínicas del Dolor en el territorio nacional: (a) El Dr. Ricardo Plancarte fundó en 1984 la del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN). (b) En 1986, el Dr. Oscar G. Sierra Álvarez instituyó la del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” de Guadalajara, Jalisco. (c) El Dr. Jorge Jiménez Tornero en 1988 estableció las clínicas del Centro Médico de Occidente y del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara. (d) En ese mismo año el Dr. Enrique Olivares Durán consolidó la del Hospital Civil de León, Guanajuato y (e) también en ese año, el Dr. Juan Romero Romo hizo lo propio en la ciudad de Querétaro (17).
En 1988, gracias al apoyo de la Organización Mundial de la Salud y con la asistencia de la Organización Panamericana de la Salud, se recibió en México el primer embarque de morfina; aplicándose la primera dosis de este fármaco en el INCAN y estableciéndose en 1990, una Política Nacional sobre el Alivio del Dolor por Cáncer. Con esta acción, se creó la Norma Técnica para la Clínica del Dolor en Cáncer en la República Mexicana y se destinó como sitio coordinador al INCAN (17).
En Octubre de 1992, la Clínica del Dolor del HGM fue considerada “Centro Nacional de Capacitación en Clínica y Terapia del Dolor” y mediante el apoyo de la Secretaría de Salud, consolidó la fundación de doce clínicas del dolor en el territorio nacional. A partir de entonces, se crearon nuevos centros para el alivio del dolor, entre estos se encuentran (más no se limitan) a los siguientes (17):
(i) Hospital General “Dr. Rafael Pascassio Gamboa” de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas en 1993 (Dr. Delfino Méndez Hernández).
(ii) Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León en 1993 (Dra. Gloria Alcorta).
(iii) Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez” del Distrito Federal en 1996 (Dra. Sonia Hernández Hernández),
(iv) Hospital Regional “Dr. Manuel Vega” del ISSSTE en el estado de Sinaloa en 1997 (Dr. Salvador Cervin Serrano),
(v) Instituto Palia de Guadalajara, Jalisco en el 2000 (Dr. Guillermo Aréchiga Ornelas),
(vi) Hospital General “Dr. Manuel Gea González” del Distrito Federal en el 2000 (Dra. Magdalena Salado Ávila),
(vii) Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastellum” en el estado de Sinaloa en el 2004 (Dr. José A. Bentancourt Sandoval),
(viii) Hospital General “Vida Mejor” del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los Trabajadores del Estado de Chiapas en el 2007 (Dr. José A. Córdova Domínguez),
(ix) Instituto Nacional de Rehabilitación del Distrito Federal en 2007 (Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus).
6.3. La reforma legislativa en materia de dolor y cuidados paliativos.
6.3.1. Antecedentes documentales.
En 1996, la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor (AMETD), convocó a un grupo de consenso para analizar, proponer y modificar, la regulación y el control de opioides en el país. Dicho grupo estuvo formado por expertos en el manejo del dolor, representantes de la oficina reguladora de la Secretaría de Salud, y la industria farmacéutica.
Este grupo de consenso recibió el nombre de “Grupo Cocoyoc” debido a que en esa localidad se dio lugar la primera reunión de trabajo de dicho grupo. Los resultados de este grupo conforman la denominada “Declaración Cocoyoc”. En este documento se analizan el marco jurídico y epidemiológico, las reformas para el control y prescripción de estupefacientes, la disponibilidad de opioides en el país y el desarrollo de programas educativos. La cronología de dichas reuniones se enlista a continuación:
1996: Primera reunión (Cocoyoc, Morelos).
1998: Segunda reunión (Ciudad de México, Distrito Federal).
1999: Tercera reunión (Aguascalientes, Aguascalientes)
1999: Cuarta reunión (Cuidad de México, Distrito Federal)
2000: Quinta reunión (Huatulco, Oaxaca).
Ante el resultado de los trabajos realizados por el “Grupo Cocoyoc”, surge la necesidad de exponer a las autoridades sanitarias del país, el problema epidemiológico que resulta el dolor. De igual forma, se propone iniciar los trabajos necesarios que originen una “norma oficial mexicana” para la práctica de la medicina del dolor y los cuidados paliativos.
Esta serie de consideraciones motivaron a que un grupo de médicos nacionales de 21 estados de la República Mexicana, coordinados por el Dr. Uriah Guevara López, se diera a la tarea de desarrollar y elaborar los parámetros de práctica para el manejo del dolor en nuestro país. Para ello, se genero una metodología única basada en la evidencia científica disponible y de acuerdo con los criterios propuestos por diversos grupos internacionales (Canadian Task Force, U.S. Preventive Services Task Force, GRADE working group, SIGN method, SORT taxonomy, etc.)
Con este marco de referencia en el 2001, se conformó el grupo de consenso para el manejo del dolor perioperatorio en la Ciudad de México (19). En el 2004 se conformó el grupo de consenso para el manejo del dolor agudo en la ciudad de Cuernavaca, Morelos (20). Ese mismo año, en la Ciudad de México, se reunió el grupo de consenso que revisó los parámetros de práctica para el manejo del dolor perioperatorio del 2002 (21). Posteriormente, en el marco del Curso Anual de Anestesiología del 2005 organizado por el Colegió Mexicano de Anestesiología, se conjunto al grupo de consenso para el manejo del dolor neuropático en la Ciudad de México (22). En ese mismo año, en la ciudad de Curnavaca, se reunió el grupo de consenso para el manejo del dolor por cáncer (23). Finalmente en el 2006 se revisaron y conjuntaron esta serie de documentos en uno solo (24). Los resultados de estos grupos de consenso fueron publicados en revistas indexadas y avalados por la Academia Mexicana de Cirugía, el Colegio Mexicano de Anestesiología, la Sociedad Mexicana de Oncología, y la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento del Dolor. Así mismo contaron con la participación de destacados especialistas de diversas áreas.
6.3.2. La generación de la reforma sanitaria.
Diversos grupos interesados en el tratamiento del dolor, se presentaron ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la República Mexicana, con la finalidad de crear los canales que dieran origen a una legislación en materia de dolor y cuidados paliativos. Al contar con “parámetros de práctica” para el diagnóstico y tratamiento del dolor, estos esfuerzos vieron la luz en el interior de las cámaras, dado que dichos documentos están fundamentados en la evidencia médica disponible.
En Junio del 2006, el Acad. Dr. Uriah Guevara López, en su carácter de jefe del Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; representando a la Academia Mexicana de Cirugía, y profesor universitario de la cátedra de Clínica del Dolor y cuidados Paliativos, presentó ante la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados de la LX Legislatura, la iniciativa de ley para elevar a rango constitucional el derecho de los mexicanos al alivio de dolor y los cuidados paliativos, fundamentándola en las reuniones de los grupos de consenso previos y los lineamientos y parámetros de práctica publicados. Idea original, a la que fueron adicionándose, iniciativas previas y otras propuestas legislativas en materia de cuidados paliativos y el amplio ámbito del dolor (25).
El 10 de Octubre del 2007, se publicó en la Gaceta Parlamentaria, las iniciativas de ley de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados para modificar la Ley General de Salud en materia de salubridad general. En la primera de ellas, el diputado Ector Jaime Ramírez Barba, recoge la iniciativa anteriormente comentada, y propone la modificación del artículo 3º; en ella, se establece como una garantía de los mexicanos, el tratamiento integral del dolor.
En la segunda, el diputado Jorge Quintero Bello propone la reforma y adición de diversos artículos de la Ley General de Salud, en materia de cuidados paliativos; en ellas se establecen: (i) la inclusión de atención paliativa como parte de las actividades del personal de salud, (ii) incorporación de los cuidados paliativos al segundo y tercer nivel de atención, (iii) disminución de las restricciones para la prescripción de opiaceos, (iv) reconocimiento de las enfermedades en estado terminal, (v) proporcionar atención ambulatoria o domiciliaria del enfermo terminal, y (vi) apoyo a los familiares de un enfermo en estado terminal.
Ambas iniciativas de ley fueron turnadas a la Comisiones Unidas de Salud y Estudios Legislativos de la Cámara de Senadores del Congreso de la Unión y encabezadas por el Senador Lázaro Mazón Alonso. El análisis y dictamen de dicha Cámara; una vez ratificada, fue publicada en la Gaceta del Senado de la República el 21 de Abril del 2008; en ella, se reforma y adiciona la Ley General de Salud en materia de Cuidados Paliativos.
En este contexto se: (i) garantiza a los mexicanos el tratamiento integral del dolor, (ii) la inclusión de atención paliativa como parte de las actividades del personal de salud, (iii) se describen las actividades en la atención paliativa, (iii) se adiciona la educación de la población acerca de los cuidados paliativos, (iv) se crea el título octavo bis en materia de “cuidados paliativos a enfermos en situación terminal” delimitando las obligaciones de la atención y describiendo los derechos de los pacientes en esta situación, (v) se garantiza la atención a los sujetos en situación terminal, y (vi) especifica los derechos de los médicos y normaliza su actividad en el caso de este tipo de enfermos.
Una vez aprobada esta iniciativa por el poder Ejecutivo de la Nación, estas últimas consideraciones, constituirán las modificaciones finales de la Ley General de Salud; mismas que, de ser aceptadas, serán publicadas en el Diario Oficial de la Federación. Con ello, nuestro país se sitúa dentro de los pocos que cuentan con este tipo de legislación.
7. Conclusiones
Posiblemente uno de los retos que enfrenta el especialista en medicina del dolor, es identificar formas eficientes para aliviarlo. Es un hecho, que a la sociedad contemporánea, no le satisface el aforismo “curar a veces, aliviar seguido, confortar siempre” (26). La insatisfacción generada por nuestro actuar, ha sido reportado frecuentemente por diversos autores (20); motivando que nuestros enfermos busquen el alivio del dolor, mediante recursos tecnológicos novedosos (invasivas y no-invasivas) o alternativos. En este sentido, el especialista en “medicina del dolor” debe preguntarse continuamente acerca de su rol social (generador de leyes, promotor de la investigación, etc.) y hacia el paciente (capacitación continua, fundamentar alternativas de tratamiento eficientes, etc.) (26).
A medida que la especialidad en “medicina del dolor” ha evolucionado, los modelos tradicionales biomédicos, acerca de la fisiopatología del dolor, han sido insuficientes para explicarnos la realidad de las cosas. Existiendo controversias entre los “centralistas” y “periferialistas”, los “cognitivo-conductistas” e “intervensionistas” (26). En nuestro país, esta realizad ensombrece los esfuerzos de nuestros maestros para mantener la unidad entre nuestros iguales; correspondiendo a las nuevas generaciones, en velar por dicha estabilidad gremial y promover el desarrollo de la especialidad. Aunado a ello, nos corresponde identificar aquellos tratamientos eficientes y accesibles; así como, reforzar los cimientos de nuestra práctica en la ciencia y en la evidencia. Estos valores, no distan mucho de lo descrito por Friedrick Engels (1820-1895 DC), quien identifico que el dolor, era un síntoma frecuentemente observado en las clases más necesitadas (27).
Aunado a esto, en 1998, el Consejo Americano de Especialidades Médicas (ABME, por sus siglas en inglés) reconoció a la Medicina del Dolor como una especialidad médica derivada de las neurociencias (28). En este sentido, se ha identificado que los neurólogos, en su consulta, atienden a enfermos con dolor crónico (entre el 50 al 70% de la consulta); y que de ellos, solo el 6.4% es referido a un especialista en dolor (17). Por tal motivo, los especialistas en medicina del dolor, debemos pugnar por acercarnos a las diversas especialidades, y fomentar lazos que vinculen a aquellos responsables de la atención del dolor.
No por nada, la anestesiología ha sido madre de nuestra disciplina; siendo dicha especialidad innovadora, reformadora y propulsora de la contextualización de la medicina en el siglo XX y XXI. Gracias a ella, se han desarrollado modelos actuales de educación médica, el desarrollo de simuladores para la enseñanza de técnicas de reanimación, avances en la neurofarmacología y en las neurociencias, la creación de “especialistas en medicina del dolor”, entre otras más.
El conocimiento de la historia y el desarrollo de los eventos que han motivado el nacimiento de la “medicina del dolor”; nos alienta a emular las acciones de médicos visionarios y nos instruye a evitar los errores del pasado. Por tal motivo, corresponde a los anestesiólogos, tomar nuestro papel en la enseñanza y práctica de la medicina nacional, y cambiar el concepto de que la “medicina del dolor”, es solo la realización de técnicas analgésicas intervencionistas (29). Lo anterior, repercutirá en el bienestar de nuestros enfermos, en el ennoblecimiento de nuestra ya noble profesión, y encausara las acciones de las generaciones futuras.
8. Referencias.
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